整形外科

認定理学療法士「運動器」変形性膝関節症のガイドラインより

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前回、「膝関節の理学療法」のなかで、
ガイドラインの内容は出ないんじゃないか?
とお伝えしましたが、どうやら出るようです…

ですので、ガイドラインもサクッと覚えてしまいましょう。

ガイドラインって言っても、

「変形性膝関節症」だけですからね。

理学療法におけるガイドライン

理学療法には疾患別に「ガイドライン」が定められています。

評価は3段階

  • 推奨度グレードA : 信頼性・妥当性がある
  • 推奨度グレードB : 信頼性・妥当性が一部ある
  • 推奨度グレードC : 信頼性・妥当性が不明瞭だが、一般的に使用されている

そして、理学療法介入は5段階です

  • 推奨度グレードA  : 行うように勧められる強い科学的な根拠がある
  • 推奨度グレードB  : 行うように勧められる科学的な根拠がある
  • 推奨度グレードC1 : 行うように勧められる科学的な根拠がない
  • 推奨度グレードC2 : 行わないように勧められる科学的な根拠がない
  • 推奨度グレードD  : 無効性や害を示す科学的な根拠ある

ガイドラインを知っていれば、大まかにやるべきこと・やるべきでないことがわかりますね。

ガイドラインから見る必要な患者情報

推奨グレードAに当たるのが

  • 問診
  • ACL損傷、再建術の既往歴
  • 半月板損傷、部分切除と全切除術の既往歴
  • 膝OAのリスク要因 (肥満・膝の外傷・肉体労働・女性・高齢・手のOA・膝内反変形・外側スラスト・大腿四頭筋の筋力低下)

があります。
やはり、前十字靭帯と半月板はかなり関与していることがわかりますね。

膝関節弛緩性はグレードCになります。

ガイドラインから見る必要な画像検査

画像検査では、

  • 単純X線検査
  • 磁気共鳴画像検査

ともに推奨グレードAとなっています。

「変形性膝関節症」ですからね。当然画像は必要ですね。

骨棘・軟骨下骨硬化・軟骨下嚢胞・関節裂隙狭小化・顆上突起の扁平化などが特徴です。
MRIの形態と実際の形態の差の相関は0.92~0.98と非常に高くなっています。

ガイドラインから見る必要な理学所見

推奨グレードがA〜Cまでいろいろですね。

推奨グレードAの理学所見

  • 下肢アライメント
  • 疼痛
  • 膝関節周囲筋の筋力評価
  • 歩行速度、ストライド、ケイデンス
  • 歩行時の下肢関節の運動学的変化
  • 歩行時の下肢関節の運動力学的変化
  • 生活機能評価
  • 健康プロファイル型尺度(womac,SF-36,JKOM)

まぁそうだろうなぁ、という内容ですね。
膝の痛みが激しくても、50%の患者は医療機関へ行かないという報告もあり、もう少し早く来てくれればなぁ…と思う患者さんもいますよね。

また、運動学的変化では
「重度膝OAでは、股関節外転・膝関節伸展・足関節背屈角度が大きかった」との報告があり、眼に浮かぶようですよね。
*あの崩れを足関節の背屈と呼んでいいのかどうかは…

推奨グレードBの理学所見

  • 股関節、足関節、足部周囲筋の筋力評価
  • 胸郭、脊椎、骨盤との関係に関する評価
  • 外側スラスト
  • 歩行時の筋活動
  • 課題遂行テスト

歩行時の筋活動や、外側スラストは推奨グレードBなんですね。

推奨グレードCの理学所見

  • 関節可動域

意外に推奨グレードCです。疼痛には大きく依存するようです。

ガイドラインから見る、推奨されるべき保存的治療

ここからエビデンスレベルも入りますが、
まずは推奨グレードでしっかりチェックしましょう

推奨グレードAの保存療法

  • 患者教育と生活指導
  • 減量療法
  • 運動療法(筋力増強・有酸素運動・協調性運動)
  • 物理療法(US・温泉療法・TENS・物理療法の複合と運動療法との併用)

患者教育での「膝日記」は始めて聞きました。
慢性疼痛でもそうですが、「患者主体」の治療は重要ですね。

推奨グレードBの保存療法

  • 徒手療法
  • 足底板療法
  • 装具療法
  • テーピング
  • 物理療法(水治療法・磁気刺激療法・干渉波治療・電気刺激療法・レーザー治療)

徒手療法や足底板・テーピングはセラピストの技量によるところも大きいですからね。どうしてもグレードBになってしまうのでしょうか?

推奨グレードCの保存療法

C1 ホットパック

やはり深部まで行かないからでしょうか?
温熱やるなら、USかラジオ波が選択されますよね。

ガイドラインから見る観血的治療後の理学療法

推奨グレードAの理学療法

  • 関節可動域運動、スライダーボード運動(自動運動)
  • 漸増的筋力増強運動
  • 機能的運動療法、バランス運動
  • 術前の理学療法と患者教育

ここのポイントは、
「関節可動域の他動運動は推奨グレードD」というところでしょうか。
やっちゃダメ…なんですね。

推奨グレードBの理学療法

  • CPM(短期)
  • 多種専門職によるリハビリテーション介入

ここでは、CPM(長期)になるとグレードDになるというところです。

グレードDは以外に多く

  • 振動刺激
  • 経皮的電気刺激

もDとなります。

まとめ

認定理学療法「運動器」の膝関節編です。

資料にあるように、こっちのガイドラインから主に出る可能性もありますので、グレードAのものはしっかり覚えておきましょう。

また、グレードが低いのに一般的に行われているものがひっかけで出ると思うので、そちらも注意して覚えましょう。

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