整形外科

運動器認定理学療法士「肩関節」2019年度版

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以前簡単にまとめたのですが、
2019年度版はやや深くなっていますね…

「あまり自信ないよ…」

という人は、2018年度版から読んでいただければと思います。

運動器認定理学療法士「肩関節疾患の理学療法」

肩関節の理学療法「解剖から簡単に」

まずは肩の解剖です。
といっても非常に簡単にですね。

ポイントは3つ

  1. 可動性が大きく不安定なので、「柔軟性」「安定性」を考える必要がある
  2. 解剖学的な「肩甲上腕関節」「胸鎖関節」「肩鎖関節」とともに、
    機能的な「第2肩関節」「肩甲胸郭関節」を考える必要がある
  3. 肩甲骨の動きを確認する(胸鎖関節・肩鎖関節)

腱板断裂

これは以前にも書きましたが、

  • 滑液包面断裂
  • 腱内断裂
  • 関節面断裂

に分類されます。
関節面断裂のリハは難しいですよね…

腱板断裂の特徴

特徴は

  • 痛み
  • 筋力低下
  • 関節拘縮

が挙げられます。

痛みは
「断裂部位の炎症」「断裂部位の圧迫・摩擦」「断裂部位の伸長」「炎症部位の伸長」
などが原因とされています。
長引くのが「断裂部位の圧迫」でしょうかね?
特に周囲組織が炎症して、肥厚してしまっていると、夜間痛も取りづらくなります。

また、痛みやすい部位としては以下の部位があります。

  • 上腕二頭筋長頭腱
  • 腱板
  • 腱板粗部
  • 肩鎖関節

肩甲上腕関節の接触圧

肩甲上腕関節の接触圧は、
肩甲棘より40°内転位がもっとも高いと言われています。
また、上腕骨の回旋状態による接触部位は以下の通りです

外旋位は圧が3位となっていますが、
臨床上は上腕二頭筋長頭腱炎となっている人が多く、以外に外旋位での挙上が難しい人も多いですね。

関節拘縮による肩関節の動作への影響

関節拘縮は、
「後方関節包」
に生じる人が多いです。
すると、動作時に上腕骨頭が前上方へ偏位することが多く、肩峰下インピンジメントの原因となることが多く見られます。

インターナルインピンジメントによる腱板損傷

上記の分類でいうと、

「関節面断裂」

にあたるのですが、これがタチ悪いですね…

腱板が
「上腕骨頭」と「関節唇」によって挟まれての受傷となります。
「外転・外旋位」で生じやすいので、野球での受傷が多くみられます。

さらに、肩甲骨が「下方回旋」方向へ動くと、衝撃の緩衝が出来ずにストレスが増強します。

ですので、肩を評価する上では、
「上腕骨の動きに対して、肩甲骨がどう動いているのか?」
を評価することは必須となりますね。

ということで、インターナルインピンジメントの増強因子として以下が挙げられます。

  • 最終域を超える大きな運動・外力
  • 肩甲骨・体幹による緩衝能力の低下

腱板が伸長される肢位

https://imok-academy.com/grenohumeral-joint/より引用

上記の通りなので、画像を見ながらイメージしましょう。

棘上筋が伸長される肢位
→ 肩関節伸展位での内転

棘下筋が伸長される肢位
→ 肩関節伸展位での内旋

小円筋が伸長される肢位
→ 挙上60°程度での内旋

肩甲下筋(上部)が伸長される肢位
→ 挙上0°程度での外旋

肩甲下筋(下部)が伸長される肢位
→ 挙上位・水平伸展位での外旋

腱板損傷に対する保存療法の可能性

保存療法は微妙という見解が多いです。
というのも、徐々に悪化する人が多い…
それでも無症候性の人がかなりの割合でいますからね。
ただ、そういった人も腱板が効いていないと徐々に変形や偏位が生じてしまいます。

個人的な見解ですが、
やっぱり手術は市内に越したことはないかな…
*詳細は省きますが…
以下は講義内容からです

  • 自然修復は期待できない(10~20%は断裂が縮小・消失??)
  • 40歳以上の健常者34%は無症候性の腱板断裂保有者
  • 筋力回復は手術療法の方が期待できる

治療方針

  • 肩峰下インピンジメント:外旋可動域の獲得・表層筋群抑制
  • インターナルインピンジメント:他部位による代償
  • 拘縮は優先的に治療
  • 棘上筋の選択的運動は避ける

肩関節周囲炎の病態と治療

病態として

「肩周囲が圧迫されている」

という状態になっており、以下の状況に陥り易いです。

  • 関節包やSABの容積の縮小
  • 肩甲下滑液包の閉塞
  • 関節唇やLBH(上腕二頭筋長頭腱)の充血
  • 関節内滑液の発赤・易出血性

肩関節周囲炎の病期

これはよく言われますよね。

  1. 凍結進行期
  2. 凍結完成期
  3. 寛解期

ですが、
「今炎症状態にいるのか?炎症が生じ易い状態にいるのか?」
などを考えてアプローチすればいいと思います。

痛みが強い時期にゴリゴリ可動域を狙う人はいませんよね。

*ただ、痛みが強い時期・炎症が強い時期であろうとも、リハ前後の評価に「可動域」を確認するのは有効だと考えています。

肩関節不安定性

野球での

  • 関節唇損傷(Bankart損傷)
  • 上腕骨頭後外側欠損(hill sachs損傷)

などが有名ですが、意外ともともと不安定性がある人も多くいます。

症状は

  • 脱臼感
  • 疼痛
  • 違和感やだるさ

外転外旋で恐怖感を調べたり、
動作時の「重さ」を数値化してもらったりすると評価し易いですね。

ここでは、

  • 外傷性
  • 非外傷性

にわけて分類しています。

外傷性肩関節不安定性の特徴

  • 前方不安定性が多い
  • 肩甲下筋の損傷、筋力低下を伴い易い
  • 肩周囲の運動機能低下は少ない
  • 深部感覚の低下

非外傷性肩関節不安定性の特徴

  • 肩甲骨運動低下・運動異常
  • 筋力低下(腱板・肩甲骨周囲筋・体幹)
  • 表層筋の過緊張(いわゆるアウターマッスル)
  • 全身弛緩性を有していることが多い
  • 姿勢不良
  • 深部感覚低下

などが挙げられます。

クローズの運動→オープンの運動が有効かなと

まとめ

今回は、「運動器認定理学療法士」の資料より「肩」をまとめさせていただきました。
普段臨床でやっている人は問題ないと思いますが、
あまり経験していない人は参考にしていただき、試験に挑んでいただければと思います

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