整形外科

認定理学療法士「運動器」より「膝関節の理学療法」まとめ

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まとめ忘れていた…
というか読むのを忘れていた「膝関節」

2019年度版の資料を見て衝撃を受けました…
こんな問題出るのかと…ほぼガイドライン

ですが、音声聞いてみると、内容は2018年度版と一緒ですね。

追記
音声は昔の講義内容でした。申し訳ありません。
やはりガイドラインの項目の部分から多く出る可能性が高いようです。
そちらを必ず勉強しておきましょう!!

ということで、忘れていた「膝関節」まとめていきましょう。

以下は試験には出ない可能性がありますが、講義としては面白いのでご一読ください。

リハビリ介入の適応を判断しよう

まずは、
「リハビリをやったせいで悪い刺激が加わった…」
と言われないためにも。

病態や自然経過(治癒過程)、治療方針・方法を知り、
適切なタイミング・方法でのか介入をする「判断力」

が重要です。

特に注意すべき疾患として

  • 化膿性関節炎
  • 骨肉腫
  • 大腿骨顆部特発性骨壊死
  • 脆弱性骨折

の4つの疾患を挙げています。
話の中では、「特発性骨壊死」について触れていますね。
とにかく「免荷」してあげましょうと何度も言っていました。

膝が痛む原因は?

疼痛は、

  • 侵害受容性疼痛
  • 神経障害性疼痛
  • 心因性疼痛

とありますが、まずは「侵害受容性疼痛」をコントロールしましょう。
侵害受容性疼痛の原因として

  • 関節構成組織の損傷
  • 関節構成体、関節周囲組織の炎症
  • 関節内圧の亢進

がありあます。

膝関節周囲の代表的な関節構成組織の損傷

代表的なものとして

  • 半月板後角損傷
  • 軟骨下骨の脆弱性骨折
  • 特発性骨壊死症

 などがあります。

特に半月板損傷は臨床で経験することが多いですよね。
内側の方が固定性が強いので、圧縮して押し出されるとMCLが圧迫されて薄くなります。
圧迫されると半月板は硬くなります。

エコーでみるとわかりますが、半月板の脱臼は意外に多いですよね。

辺縁部には血流がありますが、内側へ入ると血流が乏しくなるのも有名な話ですね。

膝周囲の関節構成体・組織の炎症

  • 滑膜の炎症
  • 膝蓋下脂肪体の炎症

が多く見られます。

講義の中では、
「膝蓋下脂肪体の炎症」についてかなり多くの例で見られるとお話しされていました。

痛みも、もっとも強い痛みを感じやすい部位として知られています。

脂肪体に次いで、
靭帯・半月板・膝蓋上嚢が痛みを感じやすいようですね。

膝蓋下脂肪体ですが、
「外傷や繰り返しの刺激で炎症や結合織性肥大が生じ、膝蓋支帯に癒着や瘢痕が生じてしまう」
ということが生じ、結果的に疼痛が生じてしまうようです。

確かに膝蓋支帯はかなり大きく、炎症も起きやすいので、他の組織との癒着が生じやすいですよね。
PTB後の患者さんで、入院中、膝蓋支帯がずっと痛かったという患者さんが来院されたのですが、膝蓋骨の位置がかなり下制してしました。

伏在神経領域の疼痛

この伏在領域の痛みも結構出るとの話がありました。
FM的には、内転筋と内側広筋の接合部になり、高密度化が生じやすい場所ですね。
回旋性の制動を行ってくれるので、
半月性の問題や、屈曲制限に対して有効なリリースポイントですね。
ぜひ試してみてください。

変形性膝関節症の力学的特性

膝の変形はなぜ生じるのか??

ここでは、
「前後動揺性」に着目しています。
前後動揺性から始まって、重症度に伴って「内外反動揺性」が高まるとしています。

ACL損傷と膝の運動学

図のように、ACL前十字靭帯を損傷すると、
大腿骨の滑り運動が生じないので半月板への負担が大きくなります。
ちなみに、PCL後十字靭帯が損傷すると、
半月板前角の負担が大きくなりますね。

変形性膝関節症と大腿四頭筋筋力

頻繁に

大腿四頭筋の筋力トレーニング

が処方されます。
大腿四頭筋筋力と膝OAは関係が深いようです。

骨盤の広さと関係があるかもしれません。

変形性膝関節症の歩行の特徴

ここは出るみたいなのでチェックしましょう。

  • 床反力鉛直成分の第1ピークが小さい
  • 単脚支持期に床反力鉛直成分が下がらない

ということから、衝撃吸収機能に問題があると言えるそうです。

そして、骨盤の回旋運動も減少していることが特徴といえます。

変形性膝関節症の治療戦略

これは色々あると思いますが…

誰にでも有効そうな
population approachではなく、

high risk approachが必要と言われています。

例えば、中臀筋を鍛える!!にしても、
骨盤が後傾していると機能してくれません。

しっかりと動作関節をした上で、

骨や靭帯などの受動的要素から「筋」という能動的要素による動作戦略への転換が重要となります。

まとめ

膝関節は普段から臨床で対応している人にはそれほど難しくなさそうです。

他に肩関節・股関節や共通問題もあるので、チェックしましょう。

また、膝関節については「ガイドライン」の勉強も忘れずに!!

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