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運動器認定理学療法士「肩関節疾患の理学療法」

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認定理学療法士
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今回からは、「運動器」の認定セラピストへの講義です。
私は「e・ラーニング」なので、
東京警察病院リハビリテーション科の南島先生の講義内容。
自分の臨床での考えも踏まえながら書き記します。

肩関節疾患の理学療法の基本は解剖学

その通りですね。
解剖がわかっていればいくらでも応用が効きます。

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腱板断裂の理学療法

腱板不全断裂は、どこが断裂しているか?でまず分類されます。

  • 滑液包面
  • 腱内
  • 関節面

要は腱板の上側か?中央か?下側か?ですね。
下側の関節面断裂ベースに不安定性を伴っていることが多いので、
リハビリに時間がかかる印象です。

腱板断裂・損傷といっても、パッと思いつくであろう「棘上筋」
それ以外にも意外と多い「棘下筋」
これまた厄介「肩甲下筋」
などがあります。

痛みの原因

ここでは、

  • 断裂部周囲の炎症
  • 断裂部・SABの圧迫・摩擦
  • 断裂部・癒着部位の伸長
  • 滑膜炎を伴う関節包の伸長

の4点を挙げていました。
確かに、炎症部にメカニカルストレスがかかれば痛みは生じます。

個人的には、それらに加えた二次的な痛みとして、

  • 防御性収縮による痛み
  • 筋肉や軟部組織の肥厚による神経圧迫のための痛み

などが多いかなと思います。
特に、「胸郭出口症候群」を二次的に合併する人もいるので、注意が必要ですね。

どうしても肩は使ってしまいますからね。
二次的な問題を起こさずに、拘縮を作らずに、炎症を抑えるか?
がとても大切ですね。

肩関節動作時に負担がかかりやすい部位はどこか

挙上動作における肩峰への圧刺激としては

  1. 内旋位で上後方にかかるストレス(SSP/ISP)
  2. 中間位で上方にかかるストレス(SSP)
  3. 外旋位で前上方へのストレス(SSP/SSC/LHB)

の順番で負担が強いようです。
確かに特徴的な動作をしますよね。
ただ、炎症が慢性化してしまうと、様々な症状が出ますので、色々な材料を元に判断していく必要があります。

特に、拘縮が生じやすい「後方関節包」が拘縮していると、マルトラッキングが生じて、上腕骨頭が上前方へ変位してしまうので、注意が必要です。

腱板断裂、関節内インピンジメント

野球をやっている人に多く見られますね。
肩関節外転・外旋位で関節唇が潰され、上腕骨頭との間で挟まれて生じます。
肩甲骨が上方回旋せず、下方回旋してしまうことで生じやすい土台を作ってしまいます。

衝撃が強いと、関節唇が剥がれてしまうこともあります。

ここで挙げられているインピンジメントの増強因子としては2つ

  • 最終可動域を超える範囲での大きな運動や外力
  • 外力の緩衝機能低下(肩甲骨や体幹)

肩関節周囲の筋肉が、伸長されやすい動き

  • 棘上筋:伸展位での内転 *挙上で緩む
  • 棘下筋:伸展位/0°での内旋
  • 小円筋:挙上30〜90°での内旋
  • 肩甲下筋(上部):難しい
  • 肩甲下筋(下部):外旋

腱板断裂は手術するべき?保存療法で行うべき?

保存療法の可能性として、ここでは

  • 自然修復は期待できない
  • 40歳以上の健常者の34%は無症候性の断裂あり(Sher, JBJS-A 1995)
  • 保存療法で、腱板断裂者の49%が疼痛消失、39%が投薬不要レベルまで改善
  • 筋力回復は手術の方が期待できる

ということを挙げています。

個人的には
断裂部にしっかりと瘢痕組織のようなスペーサーを作れれば、保存
難しそうなら手術

腱板断裂術後のリハビリテーションにおける基本的な考え方

  • 棘上筋が強固に結合するには4ヶ月
  • 術後6ヶ月は再断裂リスクが高い
  • 拘縮予防
  • 患部外の維持・改善
  • 自動運動/筋力増強は徐々に
  • 肩甲骨の運動は、相対的に棘上筋が伸びることがあるので注意

肩関節周囲炎

いきなりメジャーなのがきましたね。
通称「四十肩」「五十肩」
PTがなったらどうするんでしょう?

特徴として

  • 筋力低下を伴わない
  • 軟部組織の肥厚が多く見られる
  • 肩甲下滑液包の閉塞
  • 関節唇や滑膜の充血・発赤

肩関節周囲炎になりやすい人は?リスクファクター

推奨グレードBに

  • 糖尿病
  • 肩関節術後
  • 甲状腺疾患
  • 高脂血症

特に糖尿病の人は本当に多く見られますね。
糖尿病は色々な疾患のベースになるもの…
若いうちから管理したいものです。

ちなみに推奨グレードCには
心臓疾患・心臓カテーテル・パーキンソン病・くも膜下出血後
などが挙げられています。

代謝・循環異常は何かありそうですね

肩関節周囲炎の病期・経過・phase

ここでは(一般的には)

  1. 凍結進行期
  2. 凍結完成期
  3. 寛解期

があるので、それらに合わせたリハビリをしましょうと推奨しています。

特に、徐々に関節を動かしていく時期の「凍結完成期」には、

組織の微細損傷は生じるが、組織自体の強度には影響を与えない
「elastic region」でのストレッチが推奨されていました。

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