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認定理学療法士指定研修「根拠に基づく理学療法〜理学療法診療ガイドライン〜」

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認定理学療法士
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今回は、

「根拠に基づく理学療法」

私も、システマティック・レビューに協力していますが、
ガイドラインづくりって本当に大変です…
ぜひ有効活用しましょう。

使う使わないは置いておいて、

知識として持っていることは大切!!

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根拠に基づく理学療法のステップ(EBPT evidence based physical therapy)

理学療法は、圧倒的に

エビデンスが少ない!!

と言われています。
ガイドラインでもC1(行わないように勧められる科学的根拠がない)が多いこと…

しかし、個々の患者に関する臨床問題や疑問点に対し、

  • 臨床研究による実証報告としての科学的根拠
  • 理学療法士の臨床能力
  • 施設の設備や機器
  • 患者の意向や価値観

などを統合し、最適な判断をして、質の高い理学療法を提供していく必要があります。
そのEBPTのステップは

  1. 患者の問題点の明確化 PICO or PECO
  2. 質の高い情報収集
  3. 収集した情報の批判的吟味
  4. 情報を患者へ適応
  5. 結果の分析

というステップを踏んで行なっていきます。

*PICO = patient / intervention / comparison / outcome)
どのような患者に・どのような評価・治療をしたら・何と比較して・どうだったか?

情報収集の方法はこちら

研究のデザイン

研究デザインの方法として、様々な方法があります。

扱うデータから見た分類
・量的研究
・質的研究

研究目的から分類
・探索型研究
・検証型研究

研究方法から見た分類
・観察的研究   *探索型研究に似ている
・実験的介入研究 *検証型研究に似ている
 *比較対照研究 (非無作為化対照試験 / 無作為化対照試験・無作為化臨床試験)

観察的研究

時間の流れをどう受け止めるかで変わりますが、

  • 横断研究
  • 縦断研究

があります。
横断研究とは、その「一時期/同時期の比較」
縦断研究とは、「時間の経過とともにどう変わっていったのか?」
を見ます。

なので、縦断研究を二つに分けると以下のようになります。

  • 前向き研究  (コホート研究)
  • 後ろ向き研究 (ケースコントロール研究)

コホート研究

リスクファクターと疾患の因果関係の推論が可能
同時に複数のアウトカム研究が可能
事象の発生順序がわかる

多数の対象者が必要
長期にわたる研究期間
経費がかかる

ケースコントロール研究

稀な疾患に適している
研究機関が短い
経費が比較的安い

バイアスが多い
一度に1因子しか研究できない
事象の発生順序がわからない

無作為化比較試験の概略

無作為化比較試験の「無作為化」

母集団から、サンプリングにより選ばれた「対象者」を治療群と対照群に分けるところで「無作為」に行う試験方法です。

バラツキ・バイアスの低減化のためのサンプリングはしっかりしましょう。
同じ「変形性膝関節症」でも、重症度によってだいぶ結果が変わってしまいますからね。

塩野義製薬HPより http://www.shionogi.co.jp/wellness/diseases/oa.html

また、

  • 選ばれた対象者も
  • 効果判定をする治療者も

「マスク化」をして、結果に影響が出ないようにする必要があります。

理学療法における研究での、臨床問題と研究タイプの例

このように、研究方法は様々です。
そのため、臨床における疑問(研究したい内容)によって、
適切な研究タイプ/デザインというものがあります。
その例を挙げると

  • 診断(評価) = 横断研究
  • 有病率    = 横断研究
  • 発生率    = コホート研究
  • 原因     = コホート研究/症例対照研究
  • 予後     = コホート研究
  • 治療     = 無作為化比較試験
  • 予防     = 無作為化比較試験

研究におけるバイアスとバラツキ

バラツキとは、分散
バイアスとは、偏り

これが研究において非常に重要です。

図のように、「バラツキ」「バイアス」で結果の信憑性が大きく変わってきます。

A.のように、バラツキ・バイアスともに小さければ、結果の精度・正確性ともに良好です。
また、B.のように「バラツキ」はあるけども、「バイアス」がない場合は、たまたま偏った結果がはじめに出てしまっただけの場合があるので、症例数を増やせばバラツキが精度が上がる可能性があります。

理学療法診療ガイドラインと期待される役割・概要

現在、理学療法の新しい診療ガイドラインを作成中です。
私も微力ながら協力させていただいております。

期待される役割

  • 診療の支援 「意思決定の基礎資料・診療の質の向上・格差の是正」
  • 教育の支援 「生涯学習の情報源・卒前卒後教育」
  • 研究の支援 「研究促進」
  • 医療政策  「制度・政策に影響」

理学療法診療ガイドラインにおけるエビデンスレベルと推奨グレード

ガイドラインは、信頼性のある文献から、作成されます。
その信頼性のある文献とは、「システマティックレビュー」

講習会などで学ぶ考えや、テクニックはエビデンスレベルが低くなります。

そして、それもに基づき、ガイドラインを策定するのですが、そのガイドラインにも推奨グレードがあります。
理学療法士協会のHPに行けばガイドラインを見れるので、ぜひ一度みてください。

理学療法士協会HP

結構、衝撃的な内容になっています。
自分が今やっているアプローチのエビデンスレベル、信頼性はどの程度なのか?
客観的に見るべきですね。

ちなみに、推奨グレードDは
「無効性や害を示す科学的根拠がある」

推奨グレードDを中心に理学療法を組み立てていたとして…
結果が出ていなくて…
ご家族に指摘されて訴えられたら…

負けますよ

推奨グレードのまとめ

1:推奨グレードは

・我が国の保険体系
・関連学会などの推奨グレード
・発行元の戦略
が加味された総合的判断の結果

2:推奨グレードは

総数としての統計学的なパワーをに基づくエビデンスを参考にしている。そのため、目の前の対象者が適応となるかは保証されない

3:理学療法の推奨グレードはC1(科学的根拠がない)が多い。

今後の理学療法ガイドライン・協会の展望

理学療法士協会は色々言われています。
今回は、誰も議員として送り込めませんでしたし…
協会に入らない人も増えているみたいですし…

ただ、協会の活動が何をしているかしっかりとみて、
協会の存在理由を考え、
自分が何の資格で働いているかを考えると、

協会に入らないという選択肢はない!

協会も、入会者のためにも色々動きを見せていますよね。
今回の登録理学療法士制度・認定理学療法士制度・専門理学療法士制度もそうでしょう。

ガイドラインの展望の中からもそれがみて取れます。

理学療法ガイドラインの展望

  • 卒前教育、臨床実習教育での積極的な導入
  • 関係諸機関、行政への普及の啓発
  • 分科学会、関連学会との恒常的な連携
  • 理学療法業務や職域を俯瞰できるキャリアラダーも含めた概要の提示

まとめ

今回は、「根拠に基づく理学療法」についてでした。
色々と「理学療法のあり方」を模索し、世間的に認知してもらおうとする協会。
「何をしているのかよくわからない!」という批判もよく聞きますが、
行動を起こしているのは間違いありません。
そして、その行動の中には、
理学療法士の中でも差別化を図っていく
ということもあります。

生活がかかってますから
「リスク管理」
怠らないようにしたいですね。

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